Zgoda na kriolipolizę — wzór do pobrania

Kriolipoliza ma rzadkie, ale dobrze opisane powikłanie — paradoksalny przerost tkanki tłuszczowej. Jeśli zgoda o nim nie wspomina, gabinet nie ma czym się bronić, kiedy się pojawi.

Co taki dokument musi zawierać

  • Okolicę poddawaną zabiegowi.
  • Pytania o nadwrażliwość na zimno, krioglobulinemię, chorobę Raynauda i przepuklinę w okolicy zabiegu.
  • Informację, że efekt rozwija się przez kilka–kilkanaście tygodni i zwykle wymaga więcej niż jednego zabiegu.
  • Możliwe skutki: zaczerwienienie, obrzęk, zasinienie, drętwienie, bolesność oraz rzadki paradoksalny przerost tkanki tłuszczowej.
  • Oznaczenie gabinetu i osoby wykonującej zabieg — bez tego nie wiadomo, kto udzielił informacji.
  • Datę i czytelny podpis klientki, złożony PRZED zabiegiem, nie po nim.
  • Informację o przetwarzaniu danych osobowych (art. 13 RODO) — najczęściej brakujący element całego dokumentu.

Najczęstsze błędy

  • Obietnica utraty wagi. Kriolipoliza zmienia obwód w okolicy zabiegu, nie masę ciała.
  • Brak zdjęć i pomiarów przed zabiegiem. Efekt narasta tygodniami — bez punktu odniesienia trudno go pokazać.

Ministerstwo Zdrowia w komunikacie z 30 stycznia 2026 r. uznało ten zabieg za świadczenie zdrowotne zastrzeżone dla lekarzy. Komunikat nie jest przepisem prawa, ale warto go znać przed wprowadzeniem zabiegu do oferty i sprawdzić, czy obejmuje go ubezpieczenie gabinetu. Wzór zawiera pole na dane osoby wykonującej zabieg.

Inne wzory z kategorii „Urządzenia”

Przydadzą się przy każdym zabiegu

Wszystkie 56 wzorów zgód · Jakie dokumenty musi mieć gabinet kosmetyczny?

Ten sam dokument, tylko bez segregatora

W Gabinea klientka podpisuje tę zgodę palcem na tablecie, a dokument sam trafia do jej kartoteki — razem z wywiadem, zdjęciami i historią zabiegów. Wzór możesz oczywiście dalej drukować za darmo.

Zobacz, jak to działa